Образец заполнения заявления о страховом возмещении росгосстрах

Заявление о страховой выплате «Росгосстраха»: образец. Порядок обращения в случае ДТП

Автомобиль — одно из опаснейших средств передвижения. Мы обычно об этом даже не задумываемся, слишком уж часто и в большом количестве видим их на своих улицах.

Да и сами являемся автовладельцами.

Но тем временем происходит довольно много дорожно-транспортных происшествий.

И хорошо, если они влекут за собой только финансовые траты. И денежные расходы, и возмещение за ущерб здоровью может покрыть страховка. В этой статье нас интересует страховка «Росгосстраха».

Мы рассмотрим особенности программ этой организации.

К тому же мы научимся оформлять заявление о страховой выплате («Росгосстрах»). Страховая компания «Росгосстрах» считается крупнейшей из своего сегмента по России.

На сегодняшний день в списке ее продуктов — более пятидесяти наименований. Среди них и наиболее популярные и сугубо индивидуализированные, для самого немногочисленного, но требовательного клиента. В 2013 году «Росгосстрах» в очередной раз подтвердил свое заслуженное место в рейтинге надежности страховых компаний.

На данный момент у них статус А++, что означает «исключительно высокий уровень надежности». Кредо компании —

«страхование должно быть не только надежным, но и понятным»

.

В каждом офисе вам прозрачно расскажут об особенностях страховых продуктов, подберут для вас индивидуальный, подходящий только вам, вариант. Общение с такой фирмой доставляет удовольствие, так как не требует особенных усилий и жертв. Многочисленные офисы позволяют не дожидаться своей очереди среди множества таких же клиентов.

Оформление происходит быстро и качественно. Страховая компания занимается множеством отраслей этого направления. Среди них добровольное и обязательное медицинское с выплатой процента по инвестиционной деятельности, страхование имущества, страхование ответственности перевозчиков перед пассажирами, страхование особо опасных объектов, бизнеса, перестрахование, программы для путешественников и людей, выезжающих за границу в деловую поездку.

«Росгосстрах» открыл программу даже для страхования домашних животных, что в нашей стране пока еще является своеобразной диковинкой и новшеством. В этой статье мы рассмотрим, как выглядит полис «Росгосстраха».

Обязательное страхование автогражданской ответственности, или ОСАГО, — необходимая мера по законодательству Российской Федерации. Стоит отметить, что полис «Росгосстраха» ОСАГО страхует вашу гражданскую ответственность перед другими людьми. Это означает, что, если вы стали виновником дорожно-транспортного происшествия, по этому полису будет выплачен ущерб, причиненный имуществу и здоровью пострадавшего по вашей вине человека.

На вас и ваш автомобиль страховка «Росгосстраха» ОСАГО не распространяется. Для восполнения ваших личных трат и ущерба существуют другие программы страхования. А в этом случае надо правильно оформить заявление о страховой выплате «Росгосстраха», собрать необходимые документы и обратиться в специализированный офис компании по урегулированию ситуаций подобного рода.

КАСКО — программа страхования, которая защищает вас и ваш автомобиль в случае аварии, если вы являетесь виновником дорожно-транспортного происшествия или пострадавшим, но страховка виновника не покрыла всех ваших расходов.

Помимо этого, КАСКО страхует от угона и порчи автомобиля. То есть если автомобиль был взломан, из него пропали некоторые детали или оборудование, произошел непредвиденный случай порчи имущества (например, с этажа жилого дома упала ваза с цветами на лобовое стекло автомобиля, и оно разбилось). Выплаты по КАСКО рассчитываются исходя из стоимости новых автозапчастей или автомобиля в целом.

При наступлении страхового случая из вышеприведенных, также необходимо писать заявление о страховой выплате («Росгосстрах»). При оформлении полиса,необходимо обратиться в один из функционирующих офисов компании.

Их по всей России насчитывается более трех с половиной тысяч. Обычно в каждом районе города (особенно крупного) есть хотя бы один офис.

Это упрощает задачу: не нужно далеко ехать, рискуя по пути найти неприятную историю для своего автомобиля, еще не обзаведясь страховкой. К тому же полис можно оформить через интернет в режиме онлайн. Для этого нужно зайти на официальный сайт «Росгосстраха», затем перейти в раздел «КАСКО» или «ОСАГО», заполнить обязательные поля регистрации.

Через интернет можно получить полис как в электронном варианте, подписанный электронной подписью (в этом случае он придет к вам на электронную почту), так и в бумажном варианте. Во втором случае можно самостоятельно забрать готовый полис в одном из филиалов компании либо воспользоваться бесплатной доставкой до дома или места работы.

На территории России располагается более четырехсот центров по урегулированию убытков.

Приятного в этой процедуре достаточно мало. Перед обращением в центр по урегулированию убытков соберите весь необходимый пакет документов, сделайте все ксерокопии, чтобы не ушло гораздо больше времени на эти канцелярские мелочи.

В Москве более двадцати пунктов урегулирования, в Ростове-на-Дону — всего один пункт. Так и во многих других городах: компания ограничилась несколькими единицами таких центров и все. Стоит представить, сколько людей ежедневно его посещает в многомиллионном городе.

Для того чтобы не терять драгоценного времени и не ожидать присвоения номера дела в душном офисе центра урегулирования убытков, стоит обратиться в компанию через интернет или по телефону.

На официальном сайте есть кнопка «Сообщить о наступлении страхового случая». Именно на нее и стоит нажать. После этого заполнить пустые окошки деталями происшествия и получить номер дела.

В телефонном режиме все происходит точно так же, только информацию забиваете в базу данных не вы, а оператор с ваших слов. Обзаведясь номером дела, вы гораздо быстрее получите возможность передать заявление на выплату страхового возмещения специалисту. Личная явка и оригиналы документов все равно придется передавать лично.

Впоследствии вам понадобится справка этой государственной структуры, поэтому без их участия не обойтись.

Однако у вас есть выбор: вызывать службу на место происшествия либо, самостоятельно зафиксировав подробности столкновения на фото или видеокамеру, отправиться на ближайший пост сотрудников дорожной инспекции и оформить протокол. К тому же необходимо заполнить бланк, прилагающийся к страховому полису.

На нем тоже должны быть отметки дорожной инспекции. При причинении вреда имуществу потерпевший должен обратиться в центр урегулирования убытков со следующим комплектом документов: паспорт, страховой полис на автомобиль, справка о ДТП от компетентных органов (форма №154), протокол об административном правонарушении, извещение о дорожно-транспортном происшествии, определение об отказе в возбуждении административного правонарушения (если такое составлялось), реквизиты получателя страховой выплаты. Автомобиль до момента обращения в страховую фирму должен быть в том же состоянии, что и после аварии.

Если у пострадавшего есть иждивенцы, необходимо предоставить документы на них.

Для детей в возрасте до 14 лет — свидетельство о рождении, с 14 до 18 — паспорт гражданина Российской Федерации.

Супруг, находящийся в отпуске по уходу за ребенком до трех лет — справки из фонда социальной защиты населения, инвалид — свидетельство медико-социальной экспертизы. К тому же необходимо заполнить заявление на получение страховой выплаты.

Его вам выдадут в офисе организации. Однако для ознакомления мы предоставляем вам экземпляр заявления на страховую выплату (образец).

Компания по праву занимает высшие строчки в рейтинге самых надежных страховщиков России.

Все делопроизводство осуществляется по законодательству страны, оформление — достаточно прозрачное для клиентов, однако все же есть некоторые технические трудности в работе.

Компания «Росгосстрах» отзывы имеет самые разные. Дела по выплатам без обременения различными дополнительными деталями проходят достаточно легко и быстро.

В течение двадцати рабочих дней страховые выплаты поступают на счет застрахованных лиц. Результат ни у кого не вызывает сомнений и спорных вопросов. А вот сам процесс оформления многим не нравится.

Компании следовало открыть больше центров урегулирования убытков, чтобы уменьшить очереди, время ожидания и степень неудобства клиентов. Получил «Росгосстрах» отзывы отрицательные и за количество документов, которые необходимо предоставить.

Но тут уж скорее виновато законодательство, требующее такое количество подтверждений различных инстанций, и огромное количество мошенников, спекулирующих на страховых выплатах.

1. 05.04.2016
2. 0

Поделиться:

Документы для получения страховой выплаты

26.05.20 13:45 Обязательные документы, предоставляемые независимо от события (ВСЕГДА):

• Медицинские документы, содержащие полный клинический диагноз, сведения о дате установления диагноза, сроках лечения;
• Если смерть наступила вне медицинского учреждения: — Акт судебно–медицинского исследования или выписка из данного документа (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);
• по риску Однократное извлечение присосавшегося клеща в сочетании с экстренной иммунопрофилактикой: Медицинская справка о зафиксированном факте присасывания клеща с указанием локализации и проведенных мероприятиях, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата), даты введения, серии и номера вакцины противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата).

• ;
• по риску Травма/Телесные повреждения:
• заключения и результаты консультаций медицинских специалистов (врача-онколога/кардиолога/невролога).
  • При онкологическом заболевании (рак) (дополнительно): — Медицинский документ, содержащий полный диагноз (включая код МКБ-10), сведения о дате первичного обращения в лечебное учреждение в связи с заболеванием, датой проведения и датой заключения гистологического исследования, датой установления диагноза онкологического заболевания (заключение врача-онколога/выписка из канцер-ре гистра); — Результаты проведённых анализов (цито-гистологические исследования). Снимаются копии с оригиналов документов и заверяются сотрудником при приеме;
  • При остром инфаркте миокарда (дополнительно): — результаты биохимических маркеров, в том числе, с указанием сведений о: Тропонине I, Тропонине Т, MB-КФК;> — описание проведенных в процессе лечения ЭКГ (мониторинг ЭКГ за 24 часа), ЭхоКГ, коронарографии/ангиопластики (если проводилось).
  • При инсульте (дополнительно): — результаты инструментальных исследований, (компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ)); — заключение врача-невролога, сделанное не ранее 3х месяцев после развития инсульта, с описанием неврологического статуса.
• Д5. Документы, подтверждающие степень родства (ребенок – родители, ребенок – опекун/попечитель).

  Если была смена фамилии (вступление в брак/расторжение брака, и т.п.), документ подтверждающий факт изменения фамилии;

• Спортивная травма – акт о спортивной травме
• Если смерть наступила в больнице: — Акт судебно–медицинского исследования или выписка из данного документа (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти); — Протокол патологоанатомического исследования (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти); — Посмертный эпикриз.
• Справка МСЭ об установлении группы (категории) инвалидности;
• Медицинское свидетельство о смерти и/или справка о смерти с указанием причины смерти;
• Если причиной смерти стало заболевание, дополнительно: — Выписка из амбулаторной карты из поликлиники по месту жительства/наблюдения/работы с датами установления диагнозов (число-месяц-год) за весь период наблюдения в ЛПУ; — Выписка из карты стационарного больного (если в связи с болезнью было стационарное лечение);
• Выписка из медицинской карты амбулаторного больного, если лечение амбулаторное;
• Заключение врача-рентгенолога по рентгенологическому исследованию (описание снимков при переломах костей); заключение по иным инструментальным исследованиям, подтверждающее установленный диагноз, в зависимости от характера травмы (например: разрыв связок, мениска), заверенное должным образом; результат ультразвукового исследования (УЗИ), результаты компьютерной, магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ).
• Однократное извлечение присосавшегося клеща в сочетании с экстренной иммунопрофилактикой;
• При остром инфаркте миокарда (дополнительно): — результаты биохимических маркеров, в том числе, с указанием сведений о: Тропонине I, Тропонине Т, MB-КФК;> — описание проведенных в процессе лечения ЭКГ (мониторинг ЭКГ за 24 часа), ЭхоКГ, коронарографии/ангиопластики (если проводилось).
• по риску Хирургические операции:
• по риску Инвалидность I, II, III группы категория «ребёнок-инвалид» (ВСЕГДА):
• Листки нетрудоспособности за весь период нетрудоспособности в связи с заявленным событием, либо: — справка о временной нетрудоспособности для учащихся; — справка о временной нетрудоспособности для военнослужащих.
• Полис онлайн
• Медицинская справка о зафиксированном факте присасывания клеща с указанием локализации и проведенных мероприятиях, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата), даты введения, серии и номера вакцины противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата);
• Выписка из карты стационарного больного (если в связи с травмой было стационарное лечение); Если причиной инвалидности стало заболевание: — выписка/Справка из онкологического диспансера с датой постановки на учёт по поводу злокачественного новообразования за весь период наблюдения /Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по форме, предусмотренной законодательством РФ (если есть)/ выписка из Канцер-Регистра.
• Свидетельство о смерти из ЗАГСа;
• выписка из медицинской карты амбулаторного больного из медицинских учреждений по месту жительства/работы за весь срок наблюдения, с указанием дат обращения, диагнозов, проведенного лечения, дат госпитализаций и их причин и времени нахождения на листке нетрудоспособности;
• ДТП — водительское удостоверение Застрахованного лица, подтверждающее право управления соответствующей категории транспортного средства (если потерпевший был водителем), Протокол об административном правонарушении/Определение или Постановление о дорожно-транспортном нарушении; Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения, Акт медицинского освидетельствования (если назначалось и/или проводилось).
• Документы, удостоверяющие личность Застрахованного лица/Заявителя/получателя, если он отличается от Заявителя (страницы с фото и регистрацией);
• Электронные листки нетрудоспособности за весь период нетрудоспособности в связи с заявленным событием, заверенные лечебным учреждением или кадровой службой работодателя.
• Свидетельство о смерти из ЗАГСа;
• Письменное о страховой выплате в соответствии с установленной Страховщиком формой;
• Противоправные действия третьих лиц – Постановление о возбуждении уголовного дела/отказе в возбуждении уголовного дела, Решение суда.
• Компания
• Выписной эпикриз или выписка из истории болезни стационарного больного/выписка из медицинской карты стационарного больного (если лечение стационарное);
• При онкологическом заболевании (рак) (дополнительно): — Медицинский документ, содержащий полный диагноз (включая код МКБ-10), сведения о дате первичного обращения в лечебное учреждение в связи с заболеванием, датой проведения и датой заключения гистологического исследования, датой установления диагноза онкологического заболевания (заключение врача-онколога/выписка из канцер-ре гистра); — Результаты проведённых анализов (цито-гистологические исследования).

  Снимаются копии с оригиналов документов и заверяются сотрудником при приеме;

• Протокол операции;
• Договор страхования, (Страховой полис, Страховой сертификат), все имеющиеся Приложения к Договору (дополнительные соглашения, приложение с активацией);
• Страховой случай
• Документ, подтверждающий право обращаться за страховой выплатой (Доверенность – простая рукописная/нотариальная), если Заявитель не является Страхователем/Застрахованным лицом/Выгодоприобретателем.
• по риску «смертельно-опасного заболевания» (СОЗ) (ВСЕГДА):
• по риску Смерть застрахованного лица (ВСЕГДА):
• Медицинский документ, выданный лечебным учреждением (ЛПУ) на бланке ЛПУ или заверенный штампом ЛПУ, а также заверенный печатью ЛПУ для справок или больничных листов, печатью и подписью врача, с указанием даты травмы и обстоятельств ее получения, полного диагноза (в том числе с указанием кода МКБ-10), сроков лечения, проведенным обследованием и его результатами, лечением: выписка из медицинской карты амбулаторного больного (если лечение амбулаторное); выписной эпикриз или выписка из истории болезни стационарного больного/выписка из медицинской карты стационарного больного (если лечение было стационарное);
• Документы, в том числе медицинские, подтверждающие заявленное событие (наступления риска): Внимание! Скачать форму запроса документов в медицинской организации можно .
  • по риску Травма/Телесные повреждения:
  • Медицинский документ, выданный лечебным учреждением (ЛПУ) на бланке ЛПУ или заверенный штампом ЛПУ, а также заверенный печатью ЛПУ для справок или больничных листов, печатью и подписью врача, с указанием даты травмы и обстоятельств ее получения, полного диагноза, в том числе с указанием кода МКБ-10), сроков лечения, проведенным обследованием и его результатами, лечением:
  • Выписка из медицинской карты амбулаторного больного, если лечение амбулаторное;
  • Выписной эпикриз или выписка из истории болезни стационарного больного/выписка из медицинской карты стационарного больного (если лечение стационарное);
  • Заключение врача-рентгенолога по рентгенологическому исследованию (описание снимков при переломах костей); заключение по иным инструментальным исследованиям, подтверждающее установленный диагноз, в зависимости от характера травмы (например: разрыв связок, мениска), заверенное должным образом; результат ультразвукового исследования (УЗИ), результаты компьютерной, магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ).
  • по риску Временная нетрудоспособность:
  • Медицинский документ, выданный лечебным учреждением (ЛПУ) на бланке ЛПУ или заверенный штампом ЛПУ, а также заверенный печатью ЛПУ для справок или больничных листов, печатью и подписью врача, с указанием даты травмы и обстоятельств ее получения, полного диагноза (в том числе с указанием кода МКБ-10), сроков лечения, проведенным обследованием и его результатами, лечением: выписка из медицинской карты амбулаторного больного (если лечение амбулаторное); выписной эпикриз или выписка из истории болезни стационарного больного/выписка из медицинской карты стационарного больного (если лечение было стационарное);
  • Листки нетрудоспособности за весь период нетрудоспособности в связи с заявленным событием, либо: — справка о временной нетрудоспособности для учащихся; — справка о временной нетрудоспособности для военнослужащих.
  • Электронные листки нетрудоспособности за весь период нетрудоспособности в связи с заявленным событием, заверенные лечебным учреждением или кадровой службой работодателя.
  • по риску Смерть застрахованного лица (ВСЕГДА):
  • Свидетельство о смерти из ЗАГСа;
  • Медицинское свидетельство о смерти и/или справка о смерти с указанием причины смерти;
  • Свидетельство о смерти из ЗАГСа;
  • Документы, в зависимости от места наступления смерти:
    • Если смерть наступила вне медицинского учреждения: — Акт судебно–медицинского исследования или выписка из данного документа (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);
    • Если смерть наступила в больнице: — Акт судебно–медицинского исследования или выписка из данного документа (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти); — Протокол патологоанатомического исследования (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти); — Посмертный эпикриз.
    • Если причиной смерти стало заболевание, дополнительно: — Выписка из амбулаторной карты из поликлиники по месту жительства/наблюдения/работы с датами установления диагнозов (число-месяц-год) за весь период наблюдения в ЛПУ; — Выписка из карты стационарного больного (если в связи с болезнью было стационарное лечение);
    • Если причиной смерти стало онкологическое заболевание: — выписка/Справка из онкологического диспансера с датой постановки на учёт по поводу злокачественного новообразования за весь период наблюдения /Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по форме, предусмотренной законодательством РФ (если есть) / выписка из Канцер-Регистра.
  • по риску Инвалидность I, II, III группы категория «ребёнок-инвалид» (ВСЕГДА):
  • Справка МСЭ об установлении группы (категории) инвалидности;
  • Протокол проведения медико-социальной экспертизы и/или Направление на медико–социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно–профилактическую помощь (копия, заверенная мед. учреждением, выдавшим направление);
  • Выписка из амбулаторной карты за весь период лечения травмы из поликлиники по месту жительства/наблюдения/работы;
  • Выписка из карты стационарного больного (если в связи с травмой было стационарное лечение); Если причиной инвалидности стало заболевание: — выписка/Справка из онкологического диспансера с датой постановки на учёт по поводу злокачественного новообразования за весь период наблюдения /Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по форме, предусмотренной законодательством РФ (если есть)/ выписка из Канцер-Регистра.
  • по риску «смертельно-опасного заболевания» (СОЗ) (ВСЕГДА):
  • выписные эпикризы/выписка из истории болезни стационарного больного из лечебных учреждений (если проводились стационарные лечения);
  • выписка из медицинской карты амбулаторного больного из медицинских учреждений по месту жительства/работы за весь срок наблюдения, с указанием дат обращения, диагнозов, проведенного лечения, дат госпитализаций и их причин и времени нахождения на листке нетрудоспособности;
  • результаты и заключения по проведенным лабораторным, рентгеновским, ультразвуковым, микробиологическим, цито-гистологическим, эндоскопическим, функциональным, электро-физиологическим исследованиям;
  • заключения и результаты консультаций медицинских специалистов (врача-онколога/кардиолога/невролога).
    • При онкологическом заболевании (рак) (дополнительно): — Медицинский документ, содержащий полный диагноз (включая код МКБ-10), сведения о дате первичного обращения в лечебное учреждение в связи с заболеванием, датой проведения и датой заключения гистологического исследования, датой установления диагноза онкологического заболевания (заключение врача-онколога/выписка из канцер-ре гистра); — Результаты проведённых анализов (цито-гистологические исследования). Снимаются копии с оригиналов документов и заверяются сотрудником при приеме;
    • При остром инфаркте миокарда (дополнительно): — результаты биохимических маркеров, в том числе, с указанием сведений о: Тропонине I, Тропонине Т, MB-КФК;> — описание проведенных в процессе лечения ЭКГ (мониторинг ЭКГ за 24 часа), ЭхоКГ, коронарографии/ангиопластики (если проводилось).
    • При инсульте (дополнительно): — результаты инструментальных исследований, (компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ)); — заключение врача-невролога, сделанное не ранее 3х месяцев после развития инсульта, с описанием неврологического статуса.
  • по риску Стационарное лечение: Медицинские документы, содержащие полный клинический диагноз, сведения о дате установления диагноза, сроках лечения (выписные эпикризы/выписки из истории болезни стационарного больного).
  • по риску Хирургические операции:
  • Медицинские документы, содержащие полный клинический диагноз, сведения о дате установления диагноза, сроках лечения;
  • Протокол операции;
  • Однократное извлечение присосавшегося клеща в сочетании с экстренной иммунопрофилактикой;
  • Медицинская справка о зафиксированном факте присасывания клеща с указанием локализации и проведенных мероприятиях, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата), даты введения, серии и номера вакцины противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата);
  • по риску Однократное извлечение присосавшегося клеща в сочетании с экстренной иммунопрофилактикой: Медицинская справка о зафиксированном факте присасывания клеща с указанием локализации и проведенных мероприятиях, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата), даты введения, серии и номера вакцины противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата).

  • Страховой случай
  • Компания
  • Полис онлайн

  © Официальный сайт ПАО СК «Росгосстрах».

  2009-2022 гг. ОС № 0001 – 02, выдана 23.12.2019, СИ № 0001, СЛ № 0001, ОС № 0001 – 03, ОС № 0001 – 04, ОС № 0001 – 05 и на осуществление перестрахования ПС № 0001, выданы 06.06.2018; бессрочные. Адрес для почтовой корреспонденции: 119991, г.

  Москва – 59, ГСП-1, ул. Киевская, д. 7.

• результаты и заключения по проведенным лабораторным, рентгеновским, ультразвуковым, микробиологическим, цито-гистологическим, эндоскопическим, функциональным, электро-физиологическим исследованиям;
• Протокол проведения медико-социальной экспертизы и/или Направление на медико–социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно–профилактическую помощь (копия, заверенная мед. учреждением, выдавшим направление);
• Выписка из амбулаторной карты за весь период лечения травмы из поликлиники по месту жительства/наблюдения/работы;
• Несчастный случай на производстве – Акт по Форме Н-1.
• При инсульте (дополнительно): — результаты инструментальных исследований, (компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ)); — заключение врача-невролога, сделанное не ранее 3х месяцев после развития инсульта, с описанием неврологического статуса.
• по риску Временная нетрудоспособность:
• Если причиной смерти стало онкологическое заболевание: — выписка/Справка из онкологического диспансера с датой постановки на учёт по поводу злокачественного новообразования за весь период наблюдения /Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по форме, предусмотренной законодательством РФ (если есть) / выписка из Канцер-Регистра.
• Документы компетентных органов по расследованию события — если событие подлежит обязательному расследованию в соответствие с законодательством РФ:
  • ДТП — водительское удостоверение Застрахованного лица, подтверждающее право управления соответствующей категории транспортного средства (если потерпевший был водителем), Протокол об административном правонарушении/Определение или Постановление о дорожно-транспортном нарушении; Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения, Акт медицинского освидетельствования (если назначалось и/или проводилось).
  • Спортивная травма – акт о спортивной травме
  • Несчастный случай на производстве – Акт по Форме Н-1.
  • Противоправные действия третьих лиц – Постановление о возбуждении уголовного дела/отказе в возбуждении уголовного дела, Решение суда.
• по риску Стационарное лечение: Медицинские документы, содержащие полный клинический диагноз, сведения о дате установления диагноза, сроках лечения (выписные эпикризы/выписки из истории болезни стационарного больного).
• Медицинский документ, выданный лечебным учреждением (ЛПУ) на бланке ЛПУ или заверенный штампом ЛПУ, а также заверенный печатью ЛПУ для справок или больничных листов, печатью и подписью врача, с указанием даты травмы и обстоятельств ее получения, полного диагноза, в том числе с указанием кода МКБ-10), сроков лечения, проведенным обследованием и его результатами, лечением:
• Документы, в зависимости от места наступления смерти:
  • Если смерть наступила вне медицинского учреждения: — Акт судебно–медицинского исследования или выписка из данного документа (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);
  • Если смерть наступила в больнице: — Акт судебно–медицинского исследования или выписка из данного документа (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти); — Протокол патологоанатомического исследования (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти); — Посмертный эпикриз.
  • Если причиной смерти стало заболевание, дополнительно: — Выписка из амбулаторной карты из поликлиники по месту жительства/наблюдения/работы с датами установления диагнозов (число-месяц-год) за весь период наблюдения в ЛПУ; — Выписка из карты стационарного больного (если в связи с болезнью было стационарное лечение);
  • Если причиной смерти стало онкологическое заболевание: — выписка/Справка из онкологического диспансера с датой постановки на учёт по поводу злокачественного новообразования за весь период наблюдения /Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по форме, предусмотренной законодательством РФ (если есть) / выписка из Канцер-Регистра.
• выписные эпикризы/выписка из истории болезни стационарного больного из лечебных учреждений (если проводились стационарные лечения);

Приложение 6.

Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 6 изменено с 24 марта 2018 г.

— Банка России от 25 декабря 2017 г. N 4664-У См. данную в редакторе MS-Word Приложение 6к Банка Россииот 19 сентября 2014 года N 431-П

«О правилах обязательного страхованиягражданской ответственностивладельцев транспортных средств»

(с изменениями от 25 декабря 2017 г.) (форма) _________________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств 1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон _________________________________________________________________ 2.

Поврежденное имущество Собственник _____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ Адрес ___________ ________________________________________ _________ (для (индекс) (государство, республика, край, область) (район) коррес- понденции) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Сведения о поврежденном транспортном средстве Марка, модель, категория транспортного средства _________________________ Идентификационный номер транспортного средства __________________________ Год изготовления транспортного средства _________________________________ Документ о регистрации транспортного средства ___________________________ (паспорт транспортного _________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) ____________ ___________ _________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____________________________________ Сведения об ином поврежденном имуществе Вид поврежденного имущества _____________________________________________ Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество: _________________________________________________________________________ Сведения о причинении вреда жизни / здоровью Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица) Характер и степень повреждения здоровья _________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Имеются ли дополнительные /-\ /-\ расходы на лечение, восстановление здоровья:

да, нет \-/ \-/ /-\ /-\ Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет \-/ \-/ Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________ 3. Сведения о страховом случае Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__ Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________ _________________________________________________________________________ Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица) Обстоятельства страхового случая: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________, выданному страховой организацией _______________, путем: | | организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного \-/ транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня: _________________________________________________________________________ по адресу _______________________________________________________________ О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте): _________________________________________________________________________ или /-\ | | путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного \-/ транспортного средства станции технического обслуживания: Полное наименование _____________________________________________________ Адрес ___________________________________________________________________ Платежные реквизиты: Банк получателя: ________________________________________________________ Счет получателя: ________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ : ____________________________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ

«Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»

: /-\ | | наличными; \-/ или /-\ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: \-/ Наименование получателя: ________________________________________________ Банк получателя: ________________________________________________________ Счет получателя: ________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ : ____________________________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии условий, предусмотренных Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств». 5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: Документ(копия/заверенная копия/оригинал — указать) Кол-волистов Документ удостоверяющий личность документ, удостоверяющий полномочия представителявыгодоприобретателя Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты Согласие органов опеки и попечительства Извещение о дорожно-транспортном происшествии Протокол об административном правонарушении, постановления поделу об административном правонарушении Определение об отказе в возбуждении дела об административномправонарушении При причинении вреда имуществу Документы, подтверждающие право собственности на поврежденноеимущество либо право на страховую выплату Заключение независимой экспертизы (оценки) Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника(оценщика) Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуацииповрежденного имущества Документы, подтверждающие оплату услуг по хранениюповрежденного имущества При причинении вреда жизни / здоровью Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, суказанием характера полученных потерпевшим травм и увечий,диагноза и периода нетрудоспособности Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утратыобщей или профессиональной трудоспособности Справка, подтверждающая факт установления инвалидности иликатегории «ребенок-инвалид» Справка станции скорой медицинской помощи об оказанноймедицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия Справка или иной документ о среднем месячном заработке(доходе), стипендии, пенсии, пособиях Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершегопотерпевшего Копия свидетельства о смерти Свидетельство о рождении ребенка (детей) Справка образовательной организации Заключение (справка медицинской организации, органасоциального обеспечения) о необходимости постороннего ухода Справка органа социального обеспечения (медицинскойорганизации, органа местного самоуправления, службы занятости)о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьипогибшего не работает и занят уходом за его родственниками Свидетельство о заключении брака Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение Выписка из истории болезни Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств Иные документы Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) ______________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.) «____»______________ 20___г.

(дата заполнения заявления) Страховщик (представитель страховщика) ______________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.) «____»______________ 20___г.

(дата получения заявления) _____________________________ * Отчество указывается при наличии.

** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.